Actavis Polska


FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANEGO

Formularz zgłoszenia niepożądanego działania produktu leczniczego.

Po wypełnieniu poniższy formularz zostanie przesłany automatycznie wyłacznie do osób odpowiedzialnych za nadzór nad monitorowaniem bezpieczeństwa stosowania produktów leczniczych  firmy Actavis Polska Sp. z o.o.

Pacjenci lub opiekunowie pacjentów powinni zgłosić podejrzenie wystąpienia działania niepożądanego również swojemu lekarzowi.

Informacje podane w formularzu będą wykorzystane jedynie w celach zgodnych z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lutego 2003 roku w sprawie monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych. 

Administratorem danych jest Actavis Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy ul. Marynarska 15. Dane osobowe zawarte w poniższym formularzu przetwarzane są w celu dopełnienia wymogów wskazanych w ww. rozporządzeniu. Mają Państwo prawo wglądu do swoich danych oraz możliwość ich poprawiania. Podanie danych ma charakter dobrowolny, ale jest niezbędne do przesłania informacji o działaniu niepożądanym.

Pola oznaczone (*) muszą zostać wypełnione, aby formularz mógł być przesłany.
Dane pacjenta  
      * jedno z 3 poniższych pól musi być wypełnione, aby formularz mógł być wysłany
Inicjały pacjenta:  
Wiek pacjenta:  
Płeć pacjenta:  
Dane dotyczące reakcji/objawu  
*Opis reakcji/objawu:    
Klasyfikacja  
Ciężkie działanie niepożądane




Ciąża  
Jeśli tak - tydzień ciąży  
Leczenie ambulatoryjne  
Leczenie szpitalne  
Data wystąpienia rekacji:  
Data ustąpienia reakcji/objawu:  
Wynik reakcji/objawu:


Dane dotyczące leku podejrzewanego o wywołanie działania niepożądanego  
*Nazwa handlowa:    
*Postać:    
*Dawka dobowa:    
*Droga podania:    
*Data rozpoczęcia podania:    
*Data zakończenia podania:    
Nazwy innych leków, które pacjent przyjmował w tym samym czasie:  
Informacje dodatkowe: np.wcześniejsze reakcje na lek, czynniki ryzyka, wyniki badań dodatkowych  
Dane osoby zgłaszającej podejrzenia wystąpienia działania niepożądanego  
*Imię i nazwisko:    
Adres:  
*Czy osoba zgłaszająca wykonuje zawód medyczny?:    
      * Jedno z poniższych pól musi być wypełnione, aby formularz mógł być wysłany
Numer telefonu:  
Adres e-mail:  
Data zgłoszenia: